[별표 5]

방사선작업종사 신청서
성명	한 글			주민등록번호
	한 문			성 별			남 / 여
소속	근무처
	직 급				전 화
e-mail 주소
방사선작업종사자 구분 (해당란에 ○ 표)			신 규 ( ) / 기 존 ( )
교육신청( 동위원소 교육연구원 0000년00월00일 )			참 가 ( ) / 불 참 ( )
상기와 같이 방사선작업종사자로 활동할 것을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 지도교수 : (인) 방사선 안전관리자 : (인) 대구대학교 중앙기기원장 귀하